山东省济南市社区家庭医生式服务协议书

山东省济南市社区家庭医生式服务协议书

甲方:济南市历下区姚家办事处齐鲁花园医院社区卫生服务站

乙方(家庭成员代表):____

家庭电话: ____ 手机:____

住址:____

(家庭成员代表)健康档案号:____

甲、乙双方共同确定乙方的家庭医生式服务团队。

团队成员:责任医生____责任护士 :____

家庭医生团队负责人:何延勇  机构固定电话:88067557

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:

一、甲方作为服务的提供者,提供基本医疗和基本公共卫生服务,向乙方及其家庭成员提供个性化服务(详见服务项目):

乙方(家庭成员代表): ____服务项目:____

成员1____服务项目____

成员2____服务项目____

成员3 ____服务项目____

成员4____服务项目____

成员5____服务项目____

成员6____服务项目____

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保持联系沟通,积极配合甲方的服务。

三、以上国家基本公共卫生服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为    年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方(盖章):____乙方:____

解约时间:____解约原因:____

甲方确认:____ 乙方确认:____

____年____月____日


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