我院抽选部分科室医务人员进行病历书写规范考核考试

• 2010-12-30
• 办公室
• 大鹏

为尽快让我院医护人员熟悉掌握2010版《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，我院根据新版《病历书写规范》组织专家进行了考试命题，然后抽选部分科室的部分医务人员进行了考试。

病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的一项基础工作，病历质量是我院每月质量考核的重要内容之一，此次考试成绩将作为以后质量考核的依据。

 

 

附：本次考试试题及答案（见下一页）[NextPage]

病历书写规范考核试题

科室：            姓名：                分数：

一、 单选题（每题2分，共20分）

1、病历书写不正确的是（D ）

A.入院记录须在24小时内完成  B. 病历写错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名  C.转科（转出）记录由转出科室医师书写  D.手术记录由参加手术着均可书写  E. 多次住院现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史

2.病程记录书写不正确的是（D  ）

A.症状及体征的变化  B.检查结果及分析  C.各级医师查房及会诊意见  D每天均应记录1次  E.临床操作及治疗措施

3、下列哪项“主诉”写得最佳（B ）

A.昨起胸痛，咳嗽，发热，咯痰多  B.发作性气喘史八年，本次气喘发作二天   C.左下腹痛伴腹泻，发烧   D.浮肿三天    E.右小腿膝盖痛，但不红不肿，遇天冷时厉害

4、下列哪项符合主诉的要求（E ）

A.上月感冒，咳嗽，食欲尚好  B.上腹部隐痛，气候变化或精神紧张时病情加剧  C.呼吸困难，开始在劳动时出现，休息后很快好转，近几日加重  D.全身发痒，皮肤红疹一日，在医院服药减轻，今又复发  E.以上均不符合

5、现病史是指（C ）

A. 起病时间原因诱因  B. 主要症状特点  C. 病人患病后的全过程  D. 病情演变的过程 E. 症状体征的主要特点

6、编写病历的基本要求，哪项不正确（B ）

A.内容真实完整系统  B.可用红笔修改  C.字迹整洁文笔精练  D.不溢造简体字及外文缩写  E.记录结束用正体字签全名

7、诊断疾病最重要的手段是（E ）

A.测量体温  B.全面体检  C.血白细胞计数及分类计数  D.心电图及Ｘ线检查  E.详细问诊

8、对危重病人，下述哪项是对的（D ）

A.应该仔细检查后再治疗  B.应该详细问病史后再处理  C.应做多种化验后再抢救  D.应重点检查，积极抢救  E.以上都不对

9、一个完整的诊断名称应包括（E ）

A.主拆和体格检查  B.现病史和过去病史  C.病变的部位，性质和范围  D.个人史和家族史 E.病因，病理形态和病理生理

10、病例分型以何时的诊断和病情为根据（A ）

A.入院时  B.住院中发生变化时  C.住院中主治医师同意改变时  D.病理检查证实时  E.出院时

二、 多选题（每题2分，共20分）

1、新生儿的病历应注意询问易患的疾病有（ABCE ）

A.败血症  B.窒息  C.颅内出血  D.风湿热  E.低钙抽搐

2、妇产科病历的询问重点是（CD ）

A.局灶病史  B.个人史  C.月经史  D.婚姻生育史  E.家族史

3、不另立专页的记录是（BC ）

A.入院记录  B.转科记录  C.接班记录  D.出院记录  E.死亡记录

4、询问既往史的主要点有（ABCD ）

A.与现病史有关的要详细询问  B.按系统问，以防遗漏  C.要了解预防注射，过敏史  D.要了解冶游、性病史  E.有烟洒嗜好时要问明用量及持续时间

5、病史内容主要有（ABCE ）

A.主诉  B.现病史、既往史  C.个人史、婚姻史  D.一般资料   E.家族史

6、编写病历必须具备（ABE ）

A.真实性  B.完整性  C.准确性  D.独立性  E.系统性

7、入院记录分为（ABCD）

A.入院记录  B.再次或多次入院记录  C.24小时内入出院记录  D.24小时内入院死亡记录

8、下列描述正确的是（ABCDE ）

A.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断

B.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

C.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。

D.专科检查情况应全面详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

E.个人史应详细记录与诊治相关的情况。

9、下列描述正确的是（ABCDE ）

A.家族史：遗传病，应至少询问记录三代家庭成员

B.初步诊断一般是指：主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后

C.再次或多次入院记录中：既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”

D.每一死亡病例必须由病例讨论记录，根据病情可简可繁，另立专页，主持人审阅签名

E.会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院，当天应有病程记录。

10、下列描述正确的是（ABCD ）

A.首次病程记录：由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成

B.诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析

C.抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D. 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。

三、  判断题（每题2分，共10分）

A.病历中的大会诊意见包括各科会诊及有关领导、家属等人的意见(√)

B.病程记录中应如实记录上级医师查房意见，并应由上级医师亲笔签写全名，以便查询(×)

C.出院记录应完整抄写在门诊病历上，并记录重要的检查号以备门诊医师参考(×)

D.住院病历中的病程记录、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后记录应按日期倒排(×)

E.在病历中，各种化验单结果报告单应按日期先后自上而下粘贴 (√)

四、  填空题（每题2分，共10分）

A.既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史 、输血史、食物或 药物过敏史等。

B.手术记录应当由 手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者 签名。

C.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖位置、病理生理诊断 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

D.入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。上级医师首次查房记录：48小时内完成。

E.抢救记录：抢救结束后 6小时内完成。首次病程记录：8小时内完成。

五、名词解释（每题5分，共20分）

A. 症状：答案：1.病人主观感到的不舒适，不正常的感觉称症状，2.如:头痛、发热、咳嗽

B. 医嘱：答案：是医师对病人的护理、治疗、饮食和进一步检查写出的书面嘱咐。分为门诊和住院医嘱，后者又分为长期和临时医嘱

C.诊断： 答案：把问诊，体格检查，实验室及其他各项检查所得的资料，经过分析，综合，推理和判断，所作出的合乎客观实际结论。

D.主诉：答案：指患者就诊的主要症状（体征）及其持续的时间

六、 简答题（每题5分，共10分）

1、 现病史的主要内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2、 出院记录的内容主要包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。