青岛市在全国率先试点医院门诊看小病报销首批共27个病种

青岛市在全国率先试点医院门诊看小病报销首批共27个病种

全国首创:医保报销向门诊延伸

青岛市去年接连出台两项政策,共涉及27个病种,在门诊上做治疗可享受住院的报销待遇。这也是该市首次将口腔门诊治疗纳入医保报销范围,标志着口腔疾病也能医保报销了。

据了解,在门诊报销方面,此前我市出台的政策中,大病门诊政策,可让获批门诊大病的患者到医院或社区医疗机构买药报销,但不涉及治疗;根据社区门诊统筹政策,参保人可到社区医疗机构买药或做治疗报销,但此政策仅在基层医疗机构执行。最近两项政策的出台,标志着我市的医保报销,开始从住院报销向门诊报销延伸。

青岛市去年接连出台两项政策,共涉及27个病种,在门诊上做治疗可享受住院的报销待遇。

参保人承担约三成门诊费用

在二级及以上医院进行的门诊手术或治疗,将被纳入医保报销范围,青岛市已经将27个普通病种纳入门诊报销范围。从市人社局获悉,青岛市去年在11家医院试点“日间病房”医保结算模式,即门诊上进行手术或治疗,不用住院也能报销,职工医保和居民医保分别报销75%和65%,还将7个中医病种纳入医保单病种管理,这标志着青岛市的医保报销,已经开始从住院向门诊延伸。而此前,该市已经在青岛市海慈医疗集团,试点7个中医病种的门诊单病种结算。

日间病房看牙周病报销了1500元

“我来看病才知道我也能报销,之前在报纸上看过,时间久了也没意识到自己也符合条件,医生一说才想起来。”市民孙先生因牙疼到市口腔医院就诊,被确诊为牙周炎,而且程度较重,一颗牙齿已经出现比较明显的松动。通过拍X光片和医生检查,确定他的病情符合我市“日间病房”医保结算的条件,也就是说,在门诊上治疗就可以获得大部分费用的报销。

市口腔医院牙周粘膜科张文怡医生介绍,“日间病房”有严格的医保准入条件,包括牙周袋、牙槽骨的病变程度等,“进入了报销程序,患者的费用负担就少了许多,能报销七成左右,目前每周能接诊符合条件的重症牙周炎患者40例左右。”张医生分析说,这名患者的症状符合重度牙周炎的转入条件,大部分治疗项目、药品费用都能纳入报销,从临床花费经验来看,需要2000元左右,1个月的时间里应治疗3-4次。由于孙先生是在职职工,可享受该政策75%的报销,可报销1500元左右的费用。值得注意的是,确诊前拍X光片的75元费用,是不能纳入报销范围的。

“日间病房”没有起付线

近期青岛市基本医疗保险开展“日间病房”医保结算管理试点工作,首次将口腔门诊疾病中西医结合治疗纳入医保,青岛市口腔医院成为试点医院,灼口综合征、口腔扁平苔藓(口蕈)、重度牙周炎是试点纳入的三个牙周粘膜病种。该三个病种采用限额结算方式。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用,城镇参保职工个人负担25%,城镇参保居民个人负担35%,统筹金分别支付75%,65%,与住院报销不同的是,“日间病房”不用办理社区转诊手续,没有报销的个人起付线。

作为试点单位,口腔医院采取严格的纳入标准和审核管理体系。接诊医生需进行全面细致的临床检查,将患者的临床资料汇总,科主任签字,医保办二次审核签字,通过后电话预约患者办理日间病房入院手续。患者按约诊时间携带社保卡、身份证、押金等在收款处窗口办理。一个治疗疗程结束后办理出院手续,只缴纳需自付部分的医药费,住院押金多退少补。

经过一个月的试运行,口腔医院三个病种日间病房就诊结算模式已逐渐步入正轨。该三种疾病均采用中西医结合治疗的方式,取得较好的临床治疗效果,同时纳入医保报销范围后,患者自付金额大幅降低,减轻了患者的就医负担。

11家医院列入首批试点

从青岛市人社局了解到,该市去年出台了《关于开展“日间病房”医保结算管理试点的通知》,将膀胱尿道镜检查术、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥(限呼吸道感染引发)、重度牙周炎等20个病种纳入“日间病房”医保结算管理。纳入“日间病房”医保结算管理的病种,医疗费不设立起付线,并实行限额结算。限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用,城镇参保职工个人负担25%,城镇参保居民个人负担35%,医保统筹金分别支付75%、65%。相关病种门诊治疗纳入“日间病房”医保结算,将大大减轻患者个人负担。

据介绍,该市承担“日间病房”医保结算的试点医院原则上应为二级及以上医院。目前,青岛市共有11家医院开展了“日间病房”医保结算试点工作,包括青岛大学附属医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市市立医院、青岛市城阳区人民医院、青岛开泰耳鼻喉头颈外科医院、青岛市第三人民医院、青岛市第八人民医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市口腔医院。

中医单病种7个中医病种门诊报销

面瘫的中医治疗也被纳入首批中医门诊单病种结算的病种,按照目前规定,医保要求治疗费用不能高于3400元,其中患者只需承担1000元。“并非所有的面瘫都适用单病种结算,一般来说是首次患病,而且病情并非特别严重,才能按照诊疗规范走临床路径,并在门诊上获得报销。”海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安介绍,如果是复发或有后遗症的患者,病情复杂且治疗时间太长,并不适用单病种结算。

在治疗方案上,刘立安使用多种中医疗法,以针灸为主,配以中药、火罐、放血等疗法。“如果比较重的,还要少量使用一些营养神经的药品。”刘主任说,“目前接诊的病例中,费用基本都没花到3400元,我们尽可能以简单有效的办法来解决问题。”记者从市社保局了解到,市人社局去年还出台《关于将优势中医病种纳入医保单病种管理的通知》,首批将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、桡骨下端骨折、锁骨骨折7个中医病种纳入医保单病种管理,由青岛市海慈医疗集团具体承办试点结算工作。

门诊上看病按住院报销

“以门诊上治疗面瘫为例,此前是不能报销的,现在能按照住院的模式去报销,病人省了不少钱。”海慈医疗集团针灸推拿科主任刘立安表示,此前只有病人办理住院后,各种费用才能报销,多适用于面瘫病情较重的患者,这就会产生床位费、护理费、特殊药品费,平均治疗时间为30天左右,住院花费在七八千元,通过住院报销后,个人往往需承担两三千元。“门诊和住院不太好比较,毕竟病情差别大,但门诊上看中医能按住院报销,这是以前无法想象的。”刘主任说,门诊上可报销,让一些病情并不太重的患者完全不用考虑去住院,还减轻了医院的住院压力,针灸康复科的56个床位长期处于满员状态。

“青岛此前的单病种结算都是针对住院病种,中医门诊单病种结算在这方面有了创新,治疗是在门诊上,不用办理住院,报销走的却是住院报销流程。”市社保局有关负责人介绍,这种诊疗报销模式青岛是全国首创。运行数据分析显示,相关病种的平均医疗费及个人负担明显降低,约为同病种住院费用的一半以内,医院床位使用效率得到提高,符合中医诊疗的临床实际,大大方便了参保患者。


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