甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）

• 2009-07-24
• 本站原创
• 佚名

    2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。

    本诊疗方案是在5月8日公布的第一版诊疗方案的基础上，依据近期国际诊疗研究及我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

    一、病原学

    甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virusA）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

    二、流行病学

    ㈠传染源。

    甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。

    ㈡传播途径。

    主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

    ㈢易感人群。

    人群普遍易感。

    三、临床表现和辅助检查

    潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。

    ㈠临床表现。

    通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。约10%病例可不发热。
    体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
    可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
    患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。
    病情严重者可以导致死亡。

    ㈡实验室检查。

    1、外周血象：白细胞总数一般不高或降低。
    2、血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。
    3、病原学检查：
    ⑴病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
    ⑵病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
    4、血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

    ㈢胸部影像学检查。

    合并肺炎时肺内可见片状影像。

    四、诊断

    本病的诊断主要结合流行病学史，临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

    ㈠疑似病例。

    符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

    1、密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。
密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。

    2、发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。

    3、出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

    ㈡确诊病例。

    出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

    1、甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。

    2、分离到甲型H1N1流感病毒。

    3、血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

    五、高危病例及重症病例

    ㈠高危病例。

    高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：

    1、年龄<5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；

    2、年龄≥65岁的老年人；

    3、妊娠妇女；

    4、伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；[NextPage]

    5、集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

    ㈡重症病例

    当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例；

    1、合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。

    2、合并感染中毒性休克。

    3、合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

    六、临床分类处理原则

    ㈠疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

    ㈡确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。，

    七、治疗

    ㈠一般治疗。

    体息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

    ㈡抗病毒治疗。

    研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

    对于临床症状较经且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

    对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天，奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30 mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45 mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60 mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75 mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

    ㈢其他治疗。

    1、如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

    2、合并休克时给予相应抗休克治疗。

    3、出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

    4、合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。

    5、当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。

    ㈣中医辩症治疗。

    1、风热犯卫

    主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
    舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
    治法：疏风清热
    基本方药：银花15g  连翘15g  桑叶10g 杭菊花10g   桔梗10g  牛蒡子15 g  竹叶6 g  芦根30 g   薄荷（后下）3 g  生甘草3 g

    煎服法：水煎服，一日1至2付。
    加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；    咳嗽重加杏仁、枇杷叶；    腹泻加川黄连、广木香。

    常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。

    2、热毒袭肺

    主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。
    舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
    治法：清肺解毒
    基本方药：炙麻黄3 g  杏仁10 g  生甘草10 g  生石膏（先煎）30 g  知母10 g  浙贝母10 g  桔梗15 g  黄芩15 g  柴胡15 g

    煎服法；水煎服，一日1至2付。
    加减：便秘加生大黄。

    常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。

    3、气营两燔

    主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。
    舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。
    治法：清气凉营
    其本方药：水牛角15 g  生地15 g  赤芍10 g  银花15 g  丹参12 g  连翘15 g  麦冬10 g  竹叶6 g  瓜蒌30 g  生石膏（先煎）30 g  栀子12 g

 

    煎服法：水煎服，一日1至2付。
    加减：便秘加生大黄；   高热肢体抽搐加羚羊角粉。