山东省卫生计生委印发的山东省癌症规范化诊疗病房建设与管理指导原则（试行）
- 2018-06-12 11:23
- 山东省卫生计生委
- 医政医管处
山东省卫生计生委印发的山东省癌症规范化诊疗病房建设与管理指导原则（试行）
为推动癌症规范化诊疗，提高我省重点疾病救治水平，建立省、市、县三级癌症规范化诊疗网络，结合我省实际，制定《山东省癌症规范化诊疗病房建设与管理指导原则（试行）》（以下简称《指导原则》），有关医疗机构可参照《指导原则》进行建设和管理。对癌症规范化诊疗病房建设突出的单位，将结合癌症防控工作情况择优确定癌症中心。
一、省级癌症规范化诊疗病房
（一）基本条件
1.三级甲等医院。
2.具有独立的肿瘤科门诊，设置内科、外科、肿瘤科、妇产科、医学影像科（包含核医学专业）、病理科等与癌症诊疗相关的诊疗科目，年收治中晚期癌症患者 800 例以上。
3.积极开展科学研究和临床新技术推广应用，肿瘤诊疗技术水平达到全省领先，具备危急重症、疑难、罕见肿瘤诊疗能力。
4.病房达到癌痛规范化治疗示范病房标准，临床诊疗严格遵守医疗安全核心制度，肿瘤质控管理体系健全。
5.学科带头人在国内有一定的学术影响力，具有较强的疑难危重病处理及科研创新能力，病房人才梯队合理，具备良好的可持续发展能力。
6.具备承担国家级继续医学教育项目的能力。
7.能够开展药物临床试验。
（二）组织管理
1.成立由医院负责人牵头，相关职能部门及业务科室参与的癌症规范化诊疗病房建设领导小组，负责癌症规范化诊疗病房的建设规划、规章制度的制定及落实，协调病房建设的各类事项。
2.建立常见癌症的多学科诊疗模式（MDT），依托 MDT 团队，结合肿瘤相关诊疗指南、技术操作规范、临床路径等，制定规范化、个性化、连续性的综合诊疗方案，开展危重、急症、疑难、罕见癌症诊疗。
3.建立省-市-县双向转诊与远程会诊工作制度与流程，收治市、县级医疗机构转诊的疑难危重肿瘤患者。
4.基于省全民健康信息平台建立肿瘤患者住院及随访登记数据库。明确专人负责肿瘤患者病例管理、数据上传、随访管理等。
（三）建设要求
1.放疗专业
（1）设置 3 个以上亚专业组，并按亚专业设置开展相关工作。
（2）有独立的放疗专业病房，床位数不少于 50 张。
（3）重视放疗医师团队建设，病房高、中、初级放疗医师梯队建设与构成合理。
（4）配备医用直线加速器及配套的放射治疗计划系统、后装治疗机、专用 CT（MR）定位设备、完善的质控设备等，开展适形/调强放疗、图像引导放疗及相关研究。
（5）有独立的放射物理技术部门，配备物理师 5 名以上（至少有 1 名从事本专业工作时间不少于 5 年）。
（6）建立肿瘤放疗全流程质控体系，独立开展放疗设备的日检、周检、月检、年检，以及放疗计划质控。
（7）配备与之相适应的信息化系统。
（8）严格遵守《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》、《放射诊疗管理规定》、《放射治疗质量控制基本指南》等相关管理规定，加强放射治疗场所、设备技术、放射治疗流程、辐射防护及文档记录等质量控制，规范诊疗行为，提高诊疗质量，保证医疗质量和医疗安全。
2.化疗专业
（1）设置 3 个以上亚专业组，并按亚专业设置开展相关工作。
（2）有独立的化疗专业病房，床位数不少于 50 张。
（3）重视肿瘤化疗医师团队建设，病房高、中、初级医师梯队建设与构成合理。
（4）除肿瘤常规化疗外，能够独立开展或依托其他科室开展与肿瘤相关的微创治疗技术（如综合介入诊疗技术等）。
（5）能够根据患者基本情况、肿瘤病理分型、分期、分子生物学特征以及既往治疗等情况，严格落实肿瘤化疗相关诊疗规范和临床路径，实施规范化诊疗。
（6）严格控制抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。
（7）制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标，每半年开展一次专项评价。
3.肿瘤妇科
（1）设置 2 个以上的亚专业组，并按亚专业设置开展相关工作。
（2）有独立的肿瘤妇科病房，床位数不少于 50 张。
（3）重视专业医师团队建设，病房高、中、初级医师梯队建设与构成合理。
（4）每年所开展妇科肿瘤手术中，三四级手术的比例占 80%以上，微创手术占所开展手术的比例高于 30%。且相应的控制指标（如并发症发生率、非计划再次手术率、感染率、死亡率等）符合医院标准化建设的要求。
（四）服务要求
1.独立开展医用直线加速器年检，并为其他医疗机构提供相应的年检服务。
2.每年开发或引进至少 2 项肿瘤诊疗新技术、新项目，经临床验证安全有效，并在省内推广应用。
3.提供远程会诊、远程计划优化等服务，构建患者信息共享平台，主导建立区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的肿瘤诊疗服务格局。
4.开展面向大众的肿瘤健康科普和肿瘤咨询工作，提高公众的健康意识，提升癌症的早诊早治比例。
5.关注患者的心理和社会需求，做好患者的康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持，开展姑息治疗和临终关怀。
二、市级癌症规范化诊疗病房
（一）基本条件
1.三级医院或二级甲等肿瘤医院。
2.设置内科、外科、肿瘤科、妇产科、医学影像科（包含核医学专业）、病理科等与肿瘤诊疗相关的诊疗科目。
3.肿瘤诊疗技术达到本市市领先水平，积极开展临床新技术，参与肿瘤相关专业分中心临床研究。
4.病房达到癌痛规范化治疗示范病房标准，临床诊疗严格遵守医疗安全核心制度，肿瘤质控管理体系健全。
5.学科带头人在省内有一定学术影响力，具有较强的疑难危重病处理能力。病房人才梯队合理，具备良好的可持续发展能力。
6.具备承担或协助承担国家、省级继续医学教育项目的能力。
（二）组织管理
1.医院成立由医院负责人牵头，相关职能部门及业务科室参与的癌症规范化诊疗病房建设领导小组，主要负责癌症规范化诊疗病房的建设规划、规章制度的制定及有关事项的协调。
2.建立常见肿瘤的多学科诊疗模式（MDT），依托 MDT 团队，针对特定肿瘤患者，按照肿瘤相关诊疗指南、技术操作规范、临床路径等，制定规范化、个性化、连续性的综合诊疗方案，接受省级癌症中心业务工作指导。
3.建立省-市-县双向转诊与远程会诊工作制度与流程，与省级、县级癌症规范化诊疗病房建立顺畅的上下转诊、远程会诊联系。
4.建立肿瘤患者住院及随访登记数据库并与省全民健康信息平台连接。专人负责的肿瘤患者病例管理、数据上传、随访管理等。
（三）建设要求
1.放疗专业
（1）设置亚专业组，并按亚专业设置开展相关工作。
（2）有独立的放疗专业病房。
（3）重视放疗医师团队建设，病房高、中、初级放疗医师梯队建设与构成合理。
（4）配备医用直线加速器及配套的放射治疗计划系统、CT定位设备、较完备的质控设备。主流放疗技术是适形/调强放疗。
（5）有独立的放射物理技术部门，配备物理师 3 名以上（至少有 1 名从事本专业工作时间不少于 5 年）。
（6）建立肿瘤放疗全流程质控体系，独立开展放疗设备的日检、周检、月检，以及放疗计划质控。
（7）配备与之相适应的信息化系统。
2.化疗专业
（1）设置亚专业组，并按亚专业设置开展相关工作。
（2）有独立的化疗专业病房。
（3）重视肿瘤化疗医师团队建设，病房高、中、初级医师梯队建设与构成合理。
（4）除肿瘤常规化疗外，能够独立开展或依托其他科室开展与肿瘤相关的微创治疗技术（如综合介入诊疗技术等）。
（5）严格控制抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。
（6）制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标，每半年开展一次专项评价。
（四）服务要求
1.每年开发或引进至少 1 项肿瘤诊疗新技术、新项目，经临床验证安全有效，并在区域内推广应用。
2.提供远程会诊、远程计划优化等服务，构建患者信息共享平台，主导建立区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的肿瘤诊疗服务格局。
3.开展面向大众的肿瘤健康科普和肿瘤咨询工作，提高公众健康意识，提升癌症早诊早治比例。
4.关注患者的心理和社会需求，做好患者的康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持，开展姑息治疗和临终关怀。
三、县级癌症规范化诊疗病房
（一）基本条件
1.二级甲等综合医院或二级肿瘤医院。
2.设置内科、外科、肿瘤科、妇产科、医学影像科、病理科等与肿瘤诊疗相关的诊疗科目。
3.病房达到癌痛规范化治疗示范病房标准，临床诊疗严格遵守医疗安全核心制度，肿瘤质控管理体系健全。
4.学科带头人在本市具有一定学术影响力，熟悉常见病临床诊疗规范，有 10 年以上本专业工作经验。病房人才梯队合理，具备良好的可持续发展能力。
（二）组织管理
1.医院成立由医院负责人牵头，相关职能部门及业务科室参与的癌症规范化诊疗病房建设领导小组，主要负责癌症规范化诊疗病房建设相关工作。
2.建立常见肿瘤多学科会诊制度。成立常见肿瘤多学科会诊专家团队，团队成员包含各专业相关临床专家、影像专家、病理专家等，能开展高效的多学科会诊，并对初治患者进行多学科会诊。
3.接受省、市两级癌症规范化诊疗病房的业务指导，与省、市级癌症规范化诊疗病房建立顺畅的远程会诊及上下转诊联系。
4.建立肿瘤患者住院及随访登记数据库并与省全民健康信息平台连接。专人负责肿瘤患者病例管理、数据上传、随访等。
（三）建设要求
1.有独立的肿瘤科病房；放疗科、化疗科病房单独设置，床位总数大于 50 张，肿瘤科医师团队高、中、初级医师梯队建设与构成合理。
2.配备医用直线加速器及配套的放射治疗计划系统、CT 定位设备、较完善的质控设备等等。主流放疗技术是适形/调强放疗。
3.至少配备物理师 2 名（至少有 1 名从事本专业工作时间不少于 3 年），独立开展放疗设备的日检、周检、月检，以及放疗计划质控。
4.严格控制抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，对抗肿瘤药物和辅助用药处方（医嘱）实施抽查点评。
5.制订抗肿瘤药物和辅助用药临床应用专项评价方案，明确评价指标，每半年开展一次专项评价。
（四）服务要求
1.重视诊疗新技术的引进和推广。
2.提供本县（市、区）内常见肿瘤的规范化诊疗服务。
3.按照分诊和双向转诊制度，参与构建患者信息共享平台，向省、市两级癌症规范化诊疗病房转诊顺畅。
4.开展面向大众的肿瘤健康科普和肿瘤咨询工作，提高公众健康意识，提升癌症早诊早治比例。
5.关注患者的心理和社会需求，做好患者的康复指导、疼痛管理、长期护理和营养、心理支持，开展姑息治疗和临终关怀。
附件：癌症规范化诊疗病房质量指标
1.初诊患者 MDT 率
2.诊断符合率
3. 5 年生存率
4.住院时间大于 30 天患者比例
5.感染率
6.严重并发症发生率
7.死亡率
8.专业化随访率
9.临床路径入径率
